Yazı dizisi: 2. Bölüm… Yüksek Kolesterol için Ne Yapılmalı? Hangi Lipid Bozukluğu İçin Hangi Yaklaşım Uygundur?

Her hastada kolesterol bozuklukları aynı şekilde gözlemlenmez. Kandaki lipid profilinde üç ana bozukluk türü olabilir:

1- LDL baskın yükseliş (hiperkolesterolemi),

2- Trigliserit baskın yükselişi (hipertrigliseridemi) veya

3- HDL düşüklüğü ile kombine bozukluk. Her durumda, tedavi seçimi farklılık gösterir.

LDL baskın yükselişte, temel hedef LDL azaltmaktır. Beslenme değişiklikleri (doymuş yağların kısıtlanması, lif artırımı, bitkisel steroller), fiziksel aktivite, kilo kontrolü ilk basamaktır. Ancak bu yeterli olmazsa ilaç tedavisi gündeme gelir. LDL düşürmede klasik ilaç grubu statinlerdir (HMG-CoA redüktaz inhibitörleri). Statin grubu ilaçların (örneğin atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin) en yaygın yan etkileri genellikle kas ve sindirim sistemiyle ilgilidir. En sık bildirilen yan etki kas ağrısı veya kas hassasiyetidir; bu durum genellikle hafif düzeydedir ancak nadiren miyozit veya rabdomiyoliz gibi ciddi kas hasarına dönüşebilir (Stroes et al., 2015). Karaciğer enzimlerinde (ALT, AST) hafif yükselmeler sıkça görülür, ancak klinik olarak anlamlı hepatotoksisite oldukça nadirdir (Armitage, 2007). Bazı hastalarda gastrointestinal yakınmalar (gaz, bulantı, kabızlık veya ishal), baş ağrısı ve hafif uyku bozuklukları rapor edilmiştir (Ward et al., 2019). Daha nadiren periferik nöropati, deri döküntüsü veya bilişsel şikâyetler (“unutkanlık”, “zihinsel bulanıklık”) bildirilmiştir; ancak bu nörokognitif etkiler geçici olup genellikle ilaç kesilmesiyle düzelir (Richardson et al., 2013). Sonuç olarak, statinler genellikle iyi tolere edilir; ciddi yan etkiler nadirdir ve çoğu hasta için kardiyovasküler yarar potansiyel riskin çok üzerindedir. İntölerans olması durumunda ve yan etkilerin fazla olması durumunda alternatif olarak ezetimib (enterik emilimi inhibe eden ajan), tiroz kinaz inhibitörleri, PCSK9 inhibitörleri, bazen bile asit sekuestrantları veya bempedoik asit kılavuzlarda yer alır (Grundy et al., 2019).

Ben genellikle statin grubu ilaçlara karşı önyargılı olan hastalarda kırmızı maya pirinci (red yeast rice) kullanmayı tercih ederim. Kırmızı maya pirincinin (Red Yeast Rice, RYR) statinlere göre başlıca avantajı, daha düşük dozda monakolin K içermesi ve bazı hastalarda daha iyi tolere edilmesidir. Klinik olarak en önemli fark, kırmızı maya pirincinin statinlere kıyasla daha hafif kas yan etkileri ve daha az karaciğer enzim yükselmesi bildirilmiş olmasıdır (Gerards et al., 2015; Li et al., 2019). Bunun nedeni, genellikle kullanılan takviyelerin düşük dozda (3–10 mg/gün monakolin K) olması ve bazı ürünlerin içinde bulunan izoflavonlar, fitosteroller ve antioksidan bileşiklerin ek koruyucu etki sağlamasıdır (Cicero et al., 2021). Bu sinerjik bileşenler LDL düşürmenin ötesinde, endotelyal fonksiyon, oksidatif stres ve inflamasyon üzerine ek fayda sağlayabilir (Heber et al., 1999).

Statinler arasında da farklar vardır. Geleneksel olarak atorvastatin çoğu hekim tarafından hala daha en çok tercih edilen preparattır. Fakat son zamanlarda yapılan bilimsel çalışmalar, rosuvastatin adlı statini daha ön plana çıkarmaktadır.

Atorvastatin ile rosuvastatin arasındaki temel farmakolojik fark, doz başına LDL-kolesterol düşürme gücüdür. Baş-başa karşılaştırmalarda rosuvastatin, eşdeğer doz aralıklarında atorvastatine kıyasla yaklaşık %8–10 daha fazla LDL düşüşü ve biraz daha fazla HDL artışı sağlamıştır; bu bulgular STELLAR programında ve yüksek doz karşılaştırmalarında tutarlı görünmektedir (Jones ve ark., 2003; Leiter ve ark., 2007). Klinik sonuçlara bakıldığında, “hangi statin daha üstün?” sorusunun yanıtı çoğu kez ilacın kimliğinden çok yoğunluğuna ve ulaşılan LDL düzeyine bağlıdır: Atorvastatin 80 mg, akut koroner sendrom sonrası PROVE-IT/TIMI-22’de olayları anlamlı azaltırken; rosuvastatin 20 mg JUPITER’de primer korunmada majör vasküler olayları ve hs-CRP’yi düşürmüştür (Cannon ve ark., 2004; Ridker ve ark., 2008). IVUS ile plak yükünü izleyen SATURN’da ise rosuvastatin 40 mg ve atorvastatin 80 mg ile iki yılda koroner ateroma hacminde benzer düzeyde gerileme görülmüş; rosuvastatin kolesterol hedeflerinde biraz daha aşağı değerler ve daha yüksek HDL üretirken, birincil sonlanımda anlamlı üstünlük göstermemiştir (Nicholls ve ark., 2011).

Güvenlik ve etkileşim profilleri seçimde belirleyicidir. Atorvastatin belirgin olarak CYP3A4 üzerinden metabolize olur; güçlü CYP3A4 inhibitörleriyle birlikte kas toksisitesi riski artabilir. Rosuvastatin CYP2C9 ve kısmen CYP2C19 yoluna daha az bağımlıdır ve ilaç etkileşimi potansiyeli genellikle daha düşüktür; buna karşın orta-ileri evre kronik böbrek hastalığında doz ayarlaması gerekir ve yüksek dozlarda geçici proteinüri/hematüri bildirilmiştir (Kellick ve ark., 2014; Wiggins ve ark., 2016). Yeni diyabet gelişimi açısından, gözlemsel kohortlar yüksek-potens statinlerle (hem atorvastatin hem rosuvastatin) benzer ölçüde küçük artışlar bildirmiştir; ancak bu riskin mutlak büyüklüğü düşüktür ve kardiyovasküler yararların yanında ikinci planda kalır (Carter ve ark., 2013).

Buna ek olarak, bazı bilimsel değerlendirmeler rosuvastatin’in Alzheimer ve demans riski azaltıcı etkisi bakımından da avantajlı olabileceğini öne sürer. Sistematik inceleme ve meta ­analizler, statin kullanımının demans riskini %14–20 oranında azalttığını raporlamış; rosuvastatin alt grup analizinde yaklaşık %28’lik bir risk düşüşü bulunmuştur (HR ~0.724). Özellikle rosuvastatin, lipofilik olmayan (hidrofilik) yapısı nedeniyle beyin dokusuna kontrolsüz dağılmama avantajı ile düşük yan etki riski taşıyabilir (statin-dementia meta incelemesi). Başka bir çalışmada rosuvastatin, demans insidansı açısından en güçlü koruma etkisini gösteren statin olarak bildirilmiştir (HR 0.82, %18 risk azalışı) (Kore kohort çalışması). Bu bulgular, rosuvastatin’in nörolojik koruyucu etkiler açısından diğer statinlere göre üstün olabileceği yönünde umut vericidir. Özellikle ileri yaşlardaki kişilerin bu grup ilaçları daha yoğun kullandığını düşünecek olursak, nörolojik olarak koruma sağlayan preparatlar daha öne çıkmalıdır. Ayrıca, telmisartan ile birlikte rosuvastatin kullanan hayvan modellerinde bilişsel gerilemeyi yavaşlatıcı sinerjik etki gözlenmiştir (Frontiers Neuroscience). Ancak, bu veriler büyük ölçüde gözlemsel ve ön klinik çalışmalara dayanır.

Dinçyürek: Türkçe konuşan ülkeler arasında sağlıkta iş birliğini güçlendireceğiz İçeriği Görüntüle

Trigliserit yüksekliği durumunda omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA yüksek doz), fibratlar, niasin veya statin plus ek tedaviler düşünülebilir (Skulas-Ray et al., 2019). Ancak niasin eklenmesinin rutin kullanımı, ASCVD önleyici etkisi sınırlı bulunduğu için güncel kılavuzlar tarafından rutin önerilmemektedir (Last et al., 2017). Ayrıca AIM-HIGH çalışması, niasin eklenmesinin, düşük HDL ve yüksek trigliseritli bireylerde statin tedavisine ek olarak ciddi avantaj sağlamadığını göstermiştir (Boden et al., 2011). Fakat, niacin kullanımının kronik böbrek yetmezliği olan kişilerde olumlu etkiler göstermesi nedeni ile bu grup hastada tercih edilmesi doğru olabilir. Bu, multidisipliner bir yaklaşım ile kararlaştırılabilir.

Ben genellikle ilk etapta trigliserit yükseklikleri için hayat tarzı değişiklikleri, omega 3 takviyesi ve bazı durumlarda red yeast rice kullanımı ile başlamayı tercih ederim. Kişinin lipid profili ve diğer sağlık parametreleri de bu konuda elbette önemli rol oynar. Her hastaya aynı yaklaşım gösterilmediği gibi, risklerin de etkin bir şekilde azaltılması önemlidir.

HDL düşüklüğünde doğrudan ilaçla HDL artırma stratejileri (niasin, CETP inhibitörleri gibi) uzun vadede beklenen faydayı göstermemiştir. Bu yüzden çoğu lipid profili normal olup HDL seviyesi düşük olan kişilerde daha çok yaşam tarzı odaklı yaklaşımlar (egzersiz, sigara bırakma, kilo kontrolü) önerilir.

Peki Kolesterol Seviyeleri İlaç Kullanmadan Düzelir Mi?

Kolesterol ve trigliserit düzeylerini ilaçsız, doğal yollarla düşürmek çoğu bireyde mümkündür ve bu yaklaşım özellikle hafif-orta düzeyde hiperlipidemi vakalarında ilk basamak olarak önerilmektedir. Klinik araştırmalar, beslenme düzeni, egzersiz ve yaşam tarzı değişikliklerinin lipit metabolizmasını anlamlı biçimde iyileştirdiğini göstermektedir. Özellikle Akdeniz tipi diyet, zeytinyağı, balık, sebze, tam tahıl ve kuruyemiş açısından zengin içeriği sayesinde LDL kolesterolü düşürürken HDL’yi korur ve oksidatif stres ile inflamasyonu azaltır (Estruch et al., 2018). Çözünür lif (yulaf beta-glukanı, arpa, psyllium) ve bitki sterolleri LDL kolesterolü karaciğer düzeyinde sentez ve emilim mekanizmalarını azaltarak ortalama %10–15 oranında düşürür (Katan et al., 2003; Brown et al., 1999). Omega-3 yağ asitleri (EPA ve DHA), özellikle trigliserit düzeylerinin azaltılmasında etkilidir; karaciğerin VLDL üretimini baskılayarak %20–30 oranında azalma sağlar (Bays et al., 2021).

Düzenli aerobik egzersiz de HDL kolesterolü artırırken LDL ve trigliseritleri düşürür; meta-analizlerde haftada 150 dakikalık orta yoğunlukta fiziksel aktivitenin serum lipit profiline klinik olarak anlamlı katkı sağladığı bildirilmiştir (Kodama et al., 2007). Ayrıca vücut ağırlığının %5–10 oranında azaltılması, özellikle viseral yağ dokusunun azalması yoluyla insülin direncini ve trigliserit yüksekliğini belirgin biçimde düzeltir (Jensen et al., 2014). Alkol alımının sınırlandırılması, rafine karbonhidratların kısıtlanması ve yeterli uyku da lipit regülasyonunda etkilidir. Kırmızı maya pirinci, bergamot ekstresi, berberin ve polikosanol gibi bazı doğal bileşikler, statin benzeri etki mekanizmalarıyla LDL düzeylerini düşürebilir, ancak standardizasyon ve güvenlik açısından hekim gözetiminde kullanılmaları önerilir (Cicero et al., 2021). Sonuç olarak, bilimsel kanıtlar diyet, egzersiz ve kilo yönetimiyle lipit dengesinin doğal yollarla düzenlenebileceğini göstermektedir. İlk basamak olarak daha sağlıklı bir yaşama adım atmak, sadece kolesterol değil, genel sağlık statümüzü de yükseltecek bir davranış olacaktor. Bu stratejiler ilaç tedavisinin gerekebileceği durumlarda da tedavi etkinliğini artırıcı sinerjistik bir temel oluşturacaktır.

Gelin, bugün ilk adımı birlikte atalım. Akşam yemeklerimizden basit karbonhidratları ve ultra işlenmiş ambalajlı gıdaları çıkaralım, sebze ve protein ağırlıklı bir beslenme şekli benimseyelim (özellikle bunu kısıtlayıcı bir sağlık durumumuz yoksa) ve yemeklerden sonra 15-20 dakikalık bir yürüyüşle kan şekeri düzeylerimize ve kardiyometabolik sağlığımıza katkıda bulunalım. Her küçük adım, uzun vadede büyük kazanımlar elde etmemizi sağlayacaktır.

Sağlıklı günler dileklerimle,

Dr. Ahmet Özyiğit